Substitutive Krankenversicherung

Privat ersetzt gesetzlich

Dient eine private Krankenversicherung dazu, die gesetzliche Krankenversicherung teilweise oder sogar vollständig zu ersetzen, dann handelt es sich in diesem Fall um eine substitutive Krankenversicherung. Dafür kommen verschiedene Sparten in der privaten Krankenversicherung infrage. Möglich sind die private Krankenvollversicherung, die Krankentagegeldversicherung und die Pflegepflichtversicherung. In diesen substitutiven Krankenversicherungen kann sich in Deutschland allerdings nicht jeder Bürger, der das möchte, auch wirklich versichern. Denn diese privaten Versicherungen richten sich nicht grundsätzlich an alle, sondern nur an ausgewählte Gruppen.

Eine der wichtigsten Bedingungen ist, dass die Interessenten für eine substitutive Krankenversicherung nicht oder nicht mehr unter die gesetzliche Versicherungspflicht fallen. Diese Bedingung erfüllen zum Beispiel Beamte, Freiberufler oder Selbstständige. Auch Arbeitnehmer, die mit ihrem Einkommen über der gesetzlich festgelegten Versicherungspflichtgrenze liegen, dürfen sich in der substitutiven Krankenversicherung versichern.

Die gesetzlichen Vorschriften

Die gesetzlichen Regeln für die substitutive Krankenversicherung sind in Paragraph 12 des Versicherungsaufsichtsgesetzes festgelegt. Einer der wesentlichen Grundsätze ist, dass diese Art der Krankenversicherung in Deutschland nur nach Art der Lebensversicherung angeboten werden darf. Diese gesetzliche Regelung verlangt, dass die Prämien für die Policen nur auf der Basis von Versicherungsmathematik ermittelt werden dürfen. Dabei müssen bestimmte statistische Daten zugrunde gelegt werden. Das sind zum Beispiel Sterbetafeln und Vorausberechnungen über die Wahrscheinlichkeit bestimmter Personengruppen, invalid zu werden oder an einer bestimmten Krankheit zu leiden. Auch die Wirkung verschiedener Risikofaktoren bei bestimmten Altersgruppen oder die statistische Wahrscheinlichkeit, dass Verträge storniert werden, muss in die Prämienkalkulation mit einfließen. Damit wird gewährleistet, dass die Beiträge für jeden Versicherten individuell berechnet werden.

Private Krankenversicherung

Denn die Prämien für eine private Krankenversicherung hängen nicht von der Höhe des Lohnes oder anderer Einkommen des Versicherten ab sondern richten sich persönlichen Merkmalen des Kunden, zum Beispiel nach Alter oder speziellen Risikofaktoren. Außerdem hat der Gesetzgeber festgelegt, dass in dem Versicherungsvertrag für eine substitutive Krankenversicherung ein ordentliches Kündigungsrecht des Versicherers ab einem bestimmten Zeitpunkt ausgeschlossen sein muss. In der Krankentagegeldversicherung gilt dies spätestens nach dem dritten Versicherungsjahr. Der Versicherungsgesellschaft ist es allerdings erlaubt, die Prämien anzupassen und sie damit auch zu erhöhen.

Anbieter von substitutiven Krankenversicherungen müssen in der PKV eineAlterungsrückstellung bilden. Deshalb wird seit dem 1. Januar 2000 bei neuen Kunden in der privaten Krankenversicherung zum Beitrag ein Zuschlag von zehn Prozent erhoben. Er betrifft alle Versicherten von ihrem 21. bis zum vollendeten 61.Lebensjahr. Der Zuschlag fließt direkt in die Altersrückstellungen ein. In der Regel werden auch Zinserträge als Alterungsrückstellungen angespart. Kunden dürfen vertraglich geregelt innerhalb einer Gesellschaft in andere Tarife wechseln, wenn diese einen gleichartigen Schutz anbieten. Bei diesem Wechsel dürfen sie sämtliche Rechte mitnehmen, die sie während der Vertragslaufzeit erworben haben. Dazu zählen auch die Alterungsrückstellungen. Wechseln sie zu einem anderen Anbieter, dann muss ihnen ihre alte Gesellschaft ebenfalls angesammelte Ansprüche auf Altersrückstellungen mitgeben. Sie müssen in ihrer Höhe jedoch lediglich dem Basistarif entsprechen. Außerdem gilt das nicht für Verträge, die vor dem 1. Januar 2009 abgeschlossen wurden.

Basistarife und Selbstbehalte

Einen solchen einheitlichen Basistarif müssen alle Versicherer anbieten, die auf die substitutive Krankenversicherung spezialisiert sind. Er muss in den Vertragsleistungen in Umfang, Art und Leistungshöhe dem Angebot der gesetzlichen Krankenversicherung entsprechen. Außerdem muss er offen sein für Kinder und Jugendliche. Für sie werden aber bis zum 21. Geburtstag keine Altersrückstellungen angespart. Auch Versicherte, die Anspruch auf Beihilfe nach den Vorschriften des Beamtenrechts haben sowie deren berücksichtigungsfähige Familienangehörige dürfen in den Basistarif. Dann allerdings werden Leistungen der Beihilfe eingeschränkt.

Darüber hinaus müssen Versicherte die Möglichkeit haben, mit Selbstbehalten ihre monatlichen Beiträge zu senken. Die Höhe der Beteiligung an Krankheitskosten ist gesetzlich festgelegt. Sie beträgt pro Versicherungsjahr mindestens 300 und maximal 1.200 Euro. Auch Selbstbehalte von 600 und 900 Euro dürfen vereinbart werden. Änderungen bei der Stufe der gewählten Selbstbehalte sind möglich, sie dürfen mit einer Frist von drei Monaten zum Ende des vereinbarten Zeitraums erfolgen. Im Basistarif beträgt sind Kunden mindestens drei Jahre an den gewählten Selbstbehalt gebunden. Reduziert er die Prämie nicht auf angemessene Art, darf ein Versicherter von seiner Gesellschaft zu jeder Zeit die Umstellung seines Vertrags in den Basistarif ohne einen Selbstbehalt verlangen. Innerhalb von drei Monaten muss diese Umstellung erfolgen. Der Basistarif darf ohne Selbstbehalt nicht mehr kosten als der Höchstbeitrag in der gesetzlichen Krankenversicherung.

Diese Krankenversicherungen sind nichtsubstitutiv

Es gibt auch private Krankenversicherungen, die nichtsubstitutiv sind. Sie sehen nur Leistungen vor, die im so genannten Leistungskatalog GKV oder in der gesetzlichen gesetzlichen Pflegepflichtversicherung nicht enthalten sind. Das kann unter anderem das Krankenhaustagegeld sein oder das in einer privaten Police vereinbarte Pflegetagegeld, eine Reisekrankenversicherung oder Auslandskrankenversicherung oder das Kurtagegeld. Auch Ergänzungspolicen über Wahlleistungen im Krankenhaus sowie ambulante Tarife für Brillen oder Heilpraktikerleistungen gehören zur nichtsubstitutiven Krankenversicherung. Versicherungen, auf Vorleistung aus der gesetzlichen Krankenversicherung aufbauen, sind ebenfalls nichtsubsttitutiv. Dazu gehören unter anderem stationäre oder ambulante oder Zusatzversicherungen, wenn sie Leistungen der gesetzlichen Kasse oder der sozialen Pflegeversicherung aufstocken, die in der Höhe beschränkt sind. Nichtsubstitutive Krankenversicherungen müssen nicht ausschließlich nach Art der Lebensversicherung aufgelegt sein. Auch Policen nach Art der Schadenversicherung sind möglich.